Каталог продуктов для клинической лабораторной диагностики
Гормонально-медиаторное состояние »
Аутоиммунные заболевания »
Диагностика Антифосфолипидного синдрома
Диагностика антифосфолипидного синдрома
Изучение антифосфолипидных антител (АФЛ) фактически началось еще в начале века с разработки Вассерманом серологического метода диагностики сифилиса (реакция Вассермана). В начале 40-х годов было обнаружено, что основным компонентом, с которым реагируют АТ в реакции Вассермана, является отрицательно заряженный фосфолипид - кардиолипин. К 1950 году выяснилось, что у многих людей выявлялся положительный тест на сифилис без клинических проявлений заболевания. Данное явление было названо биологическим ложноположительным серологическим тестом на сифилис. В группе таких пациентов была обнаружена высокая частота АИЗ, включая СКВ и СШ. Основным аутоAg у этих больных также оказался кардиолипин. В настоящее время АФЛ - это семейство АТ, которые распознают Ag-детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипид-связывающих белков.
В начале 50-х годов в сыворотках больных СКВ обнаружили ингибитор свертывания крови, который был назван волчаночным антикоагулянтом (ВА). У этих больных намного чаще встречались тромботические осложнения по сравнению с негативными по ВА пациентами. Сегодня термин «волчаночный антикоагулянт» обозначает АТ, которые, связываясь in vitro с фосфолипидами, удлиняют фосфолипид-зависимые тесты коагуляции (каолиновое время свертывания, АЧТВ, тест свертывания крови с разведением яда гадюки Рассела). Согласно рекомендациям Международного общества по тромбозу и гемостазу диагностика ВА складывается из трех этапов:
-
I этап включает скрининговые исследования, основанные на удлинении фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов
-
II этап - коррекционная проба, подразумевает уточнение генеза удлинения скрининг-тестов
-
III этап - подтверждающая проба, целью которой является выяснение природы ингибитора (специфический или неспецифический).
ВА имеет большое значение в акушерской практике. Полагают, что выявление ВА в крови является качественным проявлением действия определенных уровней АФЛ на систему гемостаза.
Сегодня не вызывает сомнений, что антикардиолипиновые антитела (АКА) и ВА являются главными маркерами антифосфолипидного синдрома (АФС). Под этим термином понимают венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы. У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других - инсультом, у третьих - акушерской патологией или тромбоцитопенией.
В основе патогенеза АФС лежит процесс тромбообразования, индуцируемый взаимодействием аутоАТ с фосфолипидами мембран тромбоцитов, эндотелия и фосфолипид-связанными белками плазмы. АутоАТ могут вырабатываться к различным отрицательно заряженным и нейтральным фосфолипидам мембран тромбоцитов и эндотелия - кардиолипину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилсерину, фосфатидиловой кислоте.
АФС называют первичным, если при развитии его клинических проявлений отсутствуют признаки АИЗ; и вторичным - при развитии его симптомов у больных СКВ. Первичный и вторичный АФС имеют сходные клинические проявления; первичный наблюдается более чем в половине случаев, вторичный чаще развивается на фоне невысокой активности основного заболевания.
В последние годы обсуждается возможность существования так называемого АФЛ-негативного варианта АФС, при котором имеются клинические проявления патологии, но отсутствуют классические серологические маркеры - ВА и АКА. В сыворотках некоторых таких больных обнаруживаются только АТ к b 2-гликопротеину I ( b 2-ГП I ).
АФС может носить как спорадический, так и наследственный характер. Развитие АФС связывают с носительством локусов DR 4, DR 7, DRw 53, DRB 1 системы HLA . Существует мнение, что для АФС более характерен аутосомно-доминантный тип наследования.
Поскольку при АФС потенциально могут поражаться сосуды любого калибра и локализации: от капилляров до крупных, включая аорту, спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен. В рамках АФС описаны патология центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, нарушение функции почек, печени, эндокринных желез, ЖКТ. Синдром может проявляться одним или несколькими клиническими признаками и протекать как в легкой, так и в тяжелой форме вплоть до развития катастрофической формы АФС, которая характеризуется острой полиорганной недостаточностью (развитие респираторного дистресс-синдрома, поражение ЦНС, надпочечниковая недостаточность и т.д.) и напоминает таковую при ДВС-синдроме.
Наиболее характерным проявлением АФС является акушерская патология. Акушерские осложнения, связанные с наличием АФЛ, включают: привычное невынашивание (два и более самопроизвольных выкидыша или неразвивающиеся беременности в I и II триместрах), антенатальную гибель плода, преждевременные роды, тяжелые формы гестоза, задержку внутриутробного развития плода в сочетании и без симптомов гестоза, тяжелые осложнения послеродового периода. Потеря плода при СКВ составляет 91% у больных с АФЛ и только 6% у больных без них. Потеря плода может наступить в любые сроки беременности, но несколько чаще в I триместре, чем во II и III . В послеродовом периоде у больных АФС нередко развивается характерный симптомокомплекс, связанный с циркулирующими АФЛ, в виде плевропневмонии, кардиомиопатии и тромбозов различной локализации. Патогенетической причиной развития всех акушерских осложнений при АФС является плацентарная децидуальная васкулопатия, вызванная нарушением продукции простациклина, тромбозом и инфарктами плаценты и нарушением процесса имплантации. Описан «неонатальный» АФС у новорожденных от матерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи АФЛ.
Истинная распространенность АФС в популяции неизвестна. АФЛ обнаруживаются в сыворотках у 2-4% (в высоком титре менее 0,2%) здоровых людей, чаще у лиц пожилого, чем молодого возраста. Частота обнаружения АФЛ увеличивается у больных воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит С и др.), злокачественными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.). У женщин АФЛ обнаруживаются в 2-5 раз чаще, чем у мужчин, хотя возможно, это связано с тем, что один из главных признаков АФС - привычное невынашивание - критерий, характерный исключительно для женщин, чаще всего является причиной выявления АФЛ. АФЛ найдены примерно у 20% больных молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, у 3-46% с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, у 5-15% женщин с рецидивирующими спонтанными абортами. Женщины с высоким титром IgG АФЛ имеют 30% вероятность спонтанных выкидышей. В целом АФЛ выявляются примерно у трети больных СКВ. В случае обнаружения АФЛ при СКВ риск развития тромбозов увеличивается до 60-70%, а при их отсутствии - снижается до 10-15%.
Дифференциальная диагностика АФС проводится с широким кругом заболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями. При АФС наблюдается очень большое количество клинических проявлений, которые могут имитировать васкулиты, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит и др.
Диагностировать АФС можно лишь при сочетании лабораторных признаков циркуляции АФЛ и одного или более клинических проявлений. Наиболее часто в клинике для диагностики АФС используют определение АКА классов IgG и IgM и обнаружение ВА. Применение для постановки диагноза АФС только двух официальных критериев (АКА и ВА) вызывает неудовлетворенность многих клиницистов (оба теста могут быть отрицательными при наличии клинических проявлений АФС) и заставляет их активно использовать другие тесты. В последнее время все чаще стали проводить определение АТ к фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, а также к b 2-ГП 1, аннексину V и протромбину.
Антитела к кардиолипину (АКА)
В клинической практике иммуноферментное определение АКА является одним из наиболее ценных и стандартизированных тестов для диагностики АФС. АКА являются основной фракцией АФЛ. Эти АТ обнаруживаются при различных АИЗ. Их присутствие у пациентов с СКВ ассоциируется с развитием тромбозов и тромбоцитопений. АКА обнаруживаются в сыворотке примерно у 60% пациентов с СКВ. При беременности из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты возможны гибель плода, выкидыш, отслойка плаценты, гипотрофия и гипоксия плода. У нас в стране частота обнаружения АКА у пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет 28-31%, и практически у всех обнаруживают вирусоносительство. Присутствие АКА отмечается у пациентов с неврологической патологией. Тромбоз церебральных сосудов может вызывать ишемию мозга. Нетромботические патологии ЦНС, например, хорея или эпилепсия, также ассоциируются с наличием АКА.
При диагностике АФС определяются АТ класса IgG , IgA , IgM . При АФС более часто встречаются АКА класса IgG и IgA , чем класса IgM .
При лечении АФС концентрация АКА может меняться, а может оставаться на прежнем уровне. Рекомендуется плановое определение АКА у беременных с СКВ или тромбозом для оценки риска осложнений беременности. Количественное определение АКА, особенно IgG , является высокоспецифичным индикатором эффективности проводимой терапии.
Для связывания АКА с Ag требуется сывороточный кофактор - b 2 -ГП I . Для ИФА-тестов необходимая концентрация b 2 -ГП I создается добавлением очищенного белка в лунки микропланшета, что обеспечивает качество и воспроизводимость получаемых результатов.
Антитела к фосфолипидам (АФЛ)
АФЛ включают суммарные АТ к отрицательно заряженным фосфолипидам, таким как кардиолипин, фосфатидил-серин (ФС), фосфатидил-инозитол (ФИ), фосфатидил-холин (ФХ) и фосфатидиловая кислота (ФК). Так, с помощью скринингового теста была отмечена связь между наличием IgG АФЛ и развитием тромбозов у пациентов; нахождением IgG ФК, IgG ФИ, IgG ФС и тромбоцитопенией.
В последнее время в литературе появились данные, указывающие на необходимость рассмотрения полного спектра АФЛ у беременных с гестозом. По данным, полученным за последние 15 лет, гестоз сопровождается нарушенной плацентацией, уменьшенной перфузией плаценты, дисфункцией эндотелиальных клеток и системным вазоспазмом. Гестоз при наличии АФЛ характеризуется тяжелым и атипичным течением, появлением симптомов в конце II - начале III триместра, ранним развитием ассиметричной формы задержки внутриутробного развития плода. Установлено, что наиболее часто при гестозе и внутриутробной гипотрофии плода встречаются АКА ( IgM - 46%, IgG - 22%), АФЛ к ФС ( IgM - 37%, IgG - 16%) и ФХ ( Ig М - 41%, IgG - 23%). Уровень АФЛ при гестозе коррелирует с тяжестью патологии. Высокий уровень АФЛ в I триместре беременности является неблагоприятным прогностическим признаком развития тяжелого гестоза и/или внутриутробной гипотрофии плода.
Некоторые исследователи полагают, что использование ФС вместо кардиолипина в ИФА-тестах увеличивает специфичность диагностики. Однако при исследовании сывороток пациентов с предполагаемым АФС представляется более целесообразным совместное использование обоих этих Ag - это повышает чувствительность анализа.
ЗАО БиоХимМак предлагает иммуноферментную тест-систему для определения АФЛ фирмы « Orgentec » (Германия). Микропланшет покрыт высокоочищенными человеческими фосфолипидами (кардиолипином, ФС, ФИ, ФК) и высокоочищенным человеческим b 2 -ГП I . Специальная технология нанесения Ag в ячейки гарантирует нативную иммуногенную структуру фосфолипидов после иммобилизации на твердой фазе. Данный набор специфичен для АФС или комплексу отрицательно заряженных фосфолипидов с b 2 -ГП I .
Кофакторы антифосфолипидных АТ
Белки плазмы, связанные с фосфолипидами клеточных мембран, - протромбин, b 2-ГП I , аннексин V , высокомолекулярный кининоген, протеины C и S и ряд других, служат кофакторами, в присутствии которых фосфолипиды связываются с аутоАТ. Обнаружение кофактор-зависимых АФЛ - наиболее достоверный признак причастности АФЛ к АФС, тогда как кофактор-независимые АФЛ относят к неспецифическим признакам инфекционного процесса (например, сифилиса, острых и хронических вирусных инфекций). Напротив, при ложноположительной реакции Вассермана у больных, страдающих системными и гематологическими заболеваниями, обнаружение АФЛ, связанных с протромбином или b 2-ГП I , свидетельствует об их связи с АФС.
Антитела к b 2 -гликопротеину I ( b 2-ГП I )
Предполагается, что особенно важную роль в процессе взаимодействия АФЛ и эндотелиальных клеток играет b 2-ГП I с молекулярной массой 50 к Da . b 2-ГП I присутствует в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл, циркулирует в ассоциации с липопротеинами (он также обозначается как аполипопротеин Н) и обладает естественной антикоагулянтной активностью. АТ, присутствующие в сыворотках больных АФС, на самом деле распознают Ag -детерминанты не кардиолипина, а конформационные эпитопы, формирующиеся в процессе взаимодействия b 2-ГП I с кардиолипином. Поэтому обнаружение АКА в сыворотке крови одновременно с АТ к b 2-ГП I повышает специфичность диагностики АФС. По данным литературы АКА обладают более высокой «чувствительностью», а АТ к b 2-ГП I - «специфичностью». Специфичность АТ составляет для IgG - 100%, IgA - 96%, IgM - 93%.
АТ к b 2 -ГП I могут относиться к классам IgG , IgM и IgA . Обнаружение АТ класса IgM является индикатором начинающихся АИЗ, тогда как АТ класса IgG обнаруживаются при прогрессировании ранее манифестировавших АИЗ. АутоАТ к b 2 -ГП I описаны при различных АИЗ. Их наличие может быть связано с развитием артериального и венозного тромбозов, венозной тромбоэмболии, тромбоцитопении и потери плода. У больных с СКВ АТ к b 2-ГП I класса IgG , IgM и IgA выявляют в 23, 20 и 25% случаев, при сочетании СКВ с тромбозом и/или тромбоцитопенией в 58, 42 и 67% случаев соответственно. Следует отметить, что определение АТ к b 2-ГП I в настоящее время не входит в перечень официальных критериев диагностики АФС.
Антитела к аннексину V
Причиной невынашивания на более поздних сроках при прогрессировании АФС является развитие тромботической васкулопатии спиральных артерий плаценты. Доказана роль аннексина V в генезе синдрома потери плода у больных АФС, снижение которого на поверхности ворсинок приводит к развитию тромбозов и инфарктов плаценты.
Аннексин V , также известный как плацентарный антикоагулянтный протеин ( PAP I ), принадлежит семейству кальций-зависимых белков, связывающих фосфолипиды. Аннексин V представлен во многих тканях, главным образом на эндотелиальных клетках и плаценте. В низких концентрациях аннексин V присутствует в тромбоцитах, в более высоких - в эритроцитах и лейкоцитах. Он обладает выраженными антикоагулянтными свойствами. Это свойство аннексина V обусловлено его высоким сродством к анионным фосфолипидам и способностью препятствовать активированным факторам свертывания крови связываться с фосфолипидами клеточных мембран. Сродство аннексина V к ФС в 1000 раз выше, чем протромбина.
Плазматическая мембрана клетки характеризуется ассиметричной структурой и исчезновение этой структуры служит первым признаком апоптоза. При нормальных условиях ФС локализуется на цитоплазматической стороне клеточной мембраны, в то время как при апоптозе он находится на наружной поверхности мембраны, где высокоспецифично связывается с аннексином V . Аннексин V покрывает ФС по типу ковра, оказывая местный антикоагулянтный эффект. Поэтому во время физиологической беременности, несмотря на длительное расположение ФС на поверхности трофобласта, не происходит постоянного тромбообразования. У больных АФС, в том числе на фоне инфекционного процесса, возможна выработка аутоАТ к этому белку. Эти АТ вытесняют аннексин V с поверхности эндотелиоцитов и клеток трофобласта, что приводит к гиперкоагуляции и потери беременности. По мере прогрессирования беременности процессы тромбообразования в сосудах плаценты становятся все более значимыми.
Антитела к протромбину
АТ к протромбину являются патогенными и напрямую ингибируют факторы коагуляции, что приводит к удлинению времени фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов. Протромбин (фактор II свертывания) - витамин К-зависимый гликопротеин, синтезируемый в печени и участвующий в свертывании крови. Протромбин обеспечивает создание на мембране поврежденных клеток комплекса факторов Va , Xa , и фосфолипидов. В результате чего образуется протромбиназный комплекс, который осуществляет расщепление протромбина до тромбина, что в дальнейшем приводит к превращению фибриногена в фибрин. Совсем недавно были проведены исследования, которые показали, что АТ, являющиеся причиной возникновения эффекта ВА (удлинение времени фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов), требуют присутствия плазменных протеинов, подобных b 2-ГП I или протромбину. Протромбин был идентифицирован как первый кофактор действия АТ, обеспечивающих эффект ВА. Специфичность определения АТ класса IgM к протромбину составляет 97%, IgG - 95%. АТ класса IgM к протромбину обнаруживают у 12, IgG - у 14% больных СКВ. У пациентов с первичным АФС повышенный уровень АТ класса IgM к протромбину выявляют в 27%, IgG - в 18% случаев заболевания.
Наличие аутоАТ к протромбину связано с тромбозом у пациентов с СКВ и АФС. Было также найдено, что высокие уровни АТ к протромбину связаны с риском глубокого тромбоза вен, легочной эмболии. Кроме того, было показано, что повышение концентрации АТ к протромбину является прогностическим фактором риска инфаркта миокарда.
Справочник составлен специалистами ЗАО - "БиоХимМак".
|
